糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于膜岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酣症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。

我国目前采用WHO1999年的病因学分型体系，将糖尿病分为以下四大类：

1型糖尿病

胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。又分为免疫介导性和特发性（无自身免疫证据）。

2型糖尿病

以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足和以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

其他特殊类型糖尿病

病因学相对明确，如胰腺炎、库欣综合征、糖皮质激素、巨细胞病毒感染等引起的一些高血糖状态。

妊娠糖尿病

妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低，不包括孕前已诊断糖尿病的病人。

糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不尽相同，即使在同一类型中也存在异质性。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病。

1型糖尿病

绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。

1.遗传因素

在同卵双生子中1型糖尿病同病率达30%- 40%，提示遗传因素在1型糖尿病发病中起重要作用。

2.环境因素

• 病毒感染：已知与1型糖尿病发病有关的病毒包括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒和巨细胞病毒等，近年肠道病毒也备受关注。

3.自身免疫

• 体液免疫：已发现90%新诊断的1型糖尿病病人血清中存在针对β细胞的单株抗体，比较重要的有多株胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体等。出现两种自身抗体阳性，今后发生1型糖尿病的可能性达到70%，因此，胰岛细胞自身抗体检测可预测1型糖尿病的发病及确定高危人群，并可协助糖尿病分型及指导治疗。

• 细胞免疫：细胞免疫异常在1型糖尿病发病中起更重要作用。细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡，及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱。

2型糖尿病

2型糖尿病是由遗传因素及环境因素共同作用而引起的多基因遗传性复杂病，是一组异质性疾。

1.遗传因素与环境因素

同卵双生子中2型糖尿病的同病率接近100%，但起病和病情进程则受环境因素的影响而变异甚大。环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生密切相关。

2.胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷

β细胞功能缺陷，导致不同程度的胰岛素缺乏和组织(特别是骨骼肌和肝脏)的胰岛素抵抗，是2型糖尿病发病的两个主要环节。

3.胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷

2型糖尿病病人由于胰岛β细胞数量明显减少，α/β细胞比例显著增加，同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素分泌增多，肝糖输出增加。

4.肠道因素

2型糖尿病病人肠道菌群结构及功能与健康人不同，肠道菌群可能通过干预宿主营养及能量的吸收利用、影响胆汁酸代谢、促进脂肪的合成及储存、影响慢性低度炎症反应等机制，参与2型糖尿病的发生发展。

病毒感染与自身免疫异常

感染可能直接或间接地通过激发自身免疫反应而损伤胰岛组织。

肥胖

肥胖者脂肪细胞膜上特异性胰岛素受体相对减少，故对胰岛素敏感性降低，易导致糖尿病。

精神刺激，创伤等

在应激状态下肾上腺糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等分泌增多，它们具有拮抗胰岛素作用，可能诱发或加重糖尿病。

糖尿病是常见病、多发病，目前在全球范围内，糖尿病的患病率与发病率极攀升。

1.以2型糖尿病为例，2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）。

2.各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族 14.7%、维吾尔族 12.2%、壮族 12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。

3.未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%。

4.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按体质指数（BMI）分层显示，BMI<25 kg/m^2者糖尿病患病率为7.8%、25 kg/m2≤BMI<30 kg/m^2者患病率为15.4%，BMI≥30 kg/m^2者患病率为21.2%。

无

• 肥胖或超重者。

• 长期高糖、高脂饮食者。

• 久坐不动者，例如出租车司机、办公室文员等。

• 长期过量饮酒者。

• 直系亲属(父母、兄弟姐妹)有糖尿病病史者。

• 病毒感染者也可能有发病风险，例如腮腺炎病毒、巨细胞病毒感染者。

1型糖尿病

典型症状：起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。

其他症状：可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。

2型糖尿病

典型症状：部分患者可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。

其他症状：部分患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查时发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。

妊娠糖尿病

典型症状：妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高，分娩后血糖一般可恢复正常。

特殊类型糖尿病

青年人中的成年发病型糖尿病

可出现典型的三多一少症状，发病年龄小于25岁。

线粒体基因突变糖尿病

发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性，身材多消瘦，常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。

糖皮质激素所致糖尿病

部分病人应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病，常常与剂量和使用时间相关，多数病人停用后糖代谢可恢复正常。

部分患者可长期无症状，仅于体检或因其他疾病检查时发现血糖升高，或因并发症就诊时才诊断为糖尿病。线粒体基因突变糖尿病的患者常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。

感染性疾病

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生，也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性病人，容易反复发作，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性病人常见并发症，多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，且影像学表现多不典型，易致漏诊或误诊。

慢性并发症

可累及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前已存在，有些病人因并发症作为线索而发现糖尿病。在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢、终末期肾脏病的主要原因。糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍；与非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均明显增高。其中，心血管疾病是糖尿病病人致残、致死的主要原因。

1.微血管病变

微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍。微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

2.动脉粥样硬化性心血管疾病

动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等，在糖尿病(主要是2型糖尿病)人群中的发生率均明显增高，致糖尿病人群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

3.神经系统并发症

糖尿病可累及神经系统任何一部分，包括中枢神经系统并发症、周围神经病变、自主神经病变等。

4.糖尿病足

糖尿病足指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足)；重者可出现足部溃疡、坏疽。

5.其他

糖尿病还可引起视网膜黄斑病 、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等，口腔疾病也是常见的糖尿病并发症。皮肤病变也很常见，某些为糖尿病特异性，大多数为非特异性。糖尿病病人某些癌症，如肝癌、胰腺癌、膀胱癌等患病率升高。此外，抑郁、焦虑和认知功能损害等也较常见。

2型糖尿病早发现、早诊断、早治疗对于控制血糖、改善症状、预防并发症及其重要，尤其对于高危人群（如年龄≥40岁、肥胖、久坐、糖尿病家族史、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化等），要定期进行血糖筛查。对于有疑似糖尿病临床表现的患者更应该及时就诊以明确诊断。

• 对于高危人群，定期体检非常有必要，重视体检中的血糖检查。无论是不是高危人群，一旦体检中出现血糖升高都需要在医生的指导下进一步检查。

• 在体检或其他情况下发现血糖增高，并出现多饮、多食、多尿、体重减轻，偶有视觉模糊、皮肤针刺感、触觉异常、脚踩棉花感等症状，高度怀疑糖尿病时，应及时就医。

• 已经确诊糖尿病的患者，若出现食欲减退、恶心呕吐、呼气为烂苹果味，甚至昏迷，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去内分泌科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如视物模糊、肢端感觉异常等，可到相应科室就诊，如眼科、神经内科等。

• 因为什么来就诊的？

• 血糖高是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？（如多饮、多尿、多食、口干等）

• 是否有以下症状？（如乏力、头晕、肢体麻木、视物模糊、视力下降等症状）

• 既往有无其他的病史？

糖代谢异常严重程度或控制程度的检查

1.尿糖测定

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈(约10mmol/L)，因而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。

2.血糖测定和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态，常用葡萄糖氧化酶法测定。抽静脉血或取毛细血管血，可用血浆、血清或全血。如血细胞比容正常，血浆、血清血糖数值比全血血糖可升高15%。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制情况，可用便携式血糖计测定末梢血糖。当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT检查。

3.糖化血红蛋白(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定

糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应(一种不可逆的蛋白糖化反应)的产物，其量与血糖浓度呈正相关。血浆蛋白(主要为白蛋白)同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应，而形成果糖胺，其形成的量也与血糖浓度和持续时间相关，正常值为1.7-2.8mmol/L，为糖尿病病人近期病情监测的指标。

胰岛β细胞功能检查

1.胰岛素释放试验

正常人空腹基础血浆胰岛素为35-145pmol/L，口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30-60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。

2.C肽释放试验

方法同上。正常人空腹基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5-6倍，反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。

3.其他检测β细胞功能的方法

如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验，可了解胰岛素释放第一时相；胰高血糖素C肽刺激试验和精氨酸刺激试验，可了解非糖介导的胰岛素分泌功能。

• 典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖；静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

• 空腹血糖静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。

• 葡萄糖负荷后 2 h 血糖无典型糖尿病症状者，需改日复查确认；静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

注：空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。

注意鉴别其他原因所致尿糖阳性：

• 甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后0.5-1小时血糖过高，出现糖尿，但空腹血糖和餐后2小时血糖正常；

• 严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原贮存减少，进食后0.5-1小时血糖过高，出现糖尿，但空腹血糖偏低，餐后2-3小时血糖正常或低于正常。

由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。临床中主要遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则，对糖尿病患者进行疾病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

口服降糖药

1.磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝肾功能正常的2型糖尿病人。

2.二甲双胍：肥胖的2型糖尿病人为首选。肝肾功能不良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌，高龄患者慎用。

3.α-葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病。

4.胰岛素增敏剂：罗格列酮、匹格列酮等除降糖外，尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)的作用。

5.格列奈类：瑞格列奈、那格列奈，为改善胰岛素I相分泌的餐时血糖调节剂。

上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低、空腹或餐后高血糖、胰岛功能、肝肾功能、并发症、肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。

胰岛素

1.适应证：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素。

2.制剂品种：动物及人胰岛素均可，但人胰岛素的应用日益普及，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。

3.副作用：最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。

营养治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，也是年长者、肥胖型、少症状轻型病人的主要治疗措施。总的原则为确定合理的总能量的摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

合理控制总热量

体重低于理想体重者、儿童、孕妇、哺乳期妇女、伴有消耗性疾病者，能量摄人可适当增加10%～20%；肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5% 左右。患者每天总能量根据年龄、身高、体重、劳动强度而定。理想体重的估算公式为：理想体重（kg) =身高（cm）-105 。

营养物质分配

1.膳食中碳水化合物供给量应占总热量的50%～60%，成年病人每日主食摄入量为250～400g，肥胖者酌情可控制在200～250g。

2.蛋白质摄入量应占总热15%～20%，成年病人每日每千克理想体重0. 8 ~ 1. 2g；孕妇、哺乳期妇女、营养不良或伴消耗性疾病者增至1.5～2.0g；伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；肾小球滤过率降低者，需降至 0.6～0.7g。

3.每日脂肪摄入量占总热量的25%～30%，其中饱和脂肪酸摄入量小于总能量的10%，胆固醇摄入量<300mg/d。

4.成人膳食纤维的摄入量为25～30g/d。每日摄入食盐应限制在6g以下。

5.戒烟限酒。

合理餐次分配

确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成比例后，按每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal ，将热量换算为食品后制订食谱，并根据个体生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。

运动治疗

久坐时应每隔30分钟活动身体一次，建议每周保持150分钟中等强度运动。运动前、后监测血糖。2型糖尿病患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。血糖>14～16mmol/L、近期频繁发作低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不宜运动。

糖尿病为终身疾病，目前尚不能治愈。

糖尿病患者如果护理得当，治疗及时，血糖控制良好，一般不会影响自然寿命。

糖尿病治疗刚开始，至少每3个月复查一次；达到治疗目标，血糖控制稳定后，可6个月复查一次。

• 超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。

• 限制饮酒，每天食盐<6g。

• 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等。为满足病人甜味的口感，可使用甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。对于血糖控制较好者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如苹果、橙子、梨等。

糖尿病患者的护理以促进患者体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂正常或维持理想水平为主，还需避免发生感染或在感染发生时能被及时发现和处理等。

口服用药

了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

运动

在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的2型糖尿病病人，有助于控制血糖和体重。建议在医师指导下开展运动，循序渐进，并长期坚持

血糖监测：可使用便携式血糖仪在家进行自我血糖监测，主要监测空腹血糖或者餐前、餐后2小时血糖，并进行记录。

无

胰岛素的使用注意事项

1.准确执行医嘱，按时注射。使用胰岛素笔时要注意笔与笔芯相互匹配，每次注射前确认笔内是否有足够剂量，药液是否变质等；

2.未开封的胰岛素放于冰箱2~8℃冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下(不超过25~30℃)可使用28~30天，无须放入冰箱，但应避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等；

3.注射部位的选择与轮换：胰岛素釆用皮下注射时，可分别在上臂、大腿和臀部等部位轮换注射，尽量每天同一时间在同一部位注射。如病人参加运动锻炼，不要选择在大腿、上臂等活动的部位注射胰岛素。

注意低血糖

2型糖尿病因血糖调节功能差，易伴发低血糖，须随身携带糖块。当出现心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等症状时，可以及时补充糖分，如果没有缓解，须立刻急诊就医。

由于糖尿病病因不明，目前还没有特异而有效的预防方法。但建立良好的生活习惯对预防疾病发生，或避免疾病进一步加重有益处。

糖尿病筛查的年龄和频率

对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。

糖尿病筛查的方法

对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或任意点血糖≥7.8 mmol/L 时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。

1.合理膳食，三餐规律，控制总热量的摄入，可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。

2.经常运动，防止肥胖，目前认为低强度、持续时间长的运动有慢跑、游泳。避免久坐不动。争取每周至少5天、每天30分钟以上的中等量运动。建议将体重指数控制在24左右。